سندرم زجر تنفسی حاد ARDS
سندرم زجر تنفسی حاد ARDS (شوک ریه، نارسایی حاد ریه)، عملکرد ناکافی ریه به دلیل آسیب مستقیم یا غیرمستقیم به ریهها ایجاد میشود. هیپوکسی شدید در خون طی ۶ تا ۴۸ ساعت رخ میدهد. فعالیت تنفسی بیمار ضعیف شده و تهویه دقیقه او کاهش مییابد. بدون تهویه و درمان مراقبتهای ویژه، بیمار میمیرد.
بررسی اجمالی سندرم زجر تنفسی حاد ARDS
سندرم زجر تنفسی حاد (ARDS) که به عنوان نارسایی حاد ریه نیز شناخته میشود، مرحله پایانی یک بیماری حاد و التهابی ریه است. این یک تصویر بالینی بهخودیخود نیست، بلکه یک سندرم است که میتواند به اشکال مختلف رخ دهد و علل مختلفی داشته باشد. از هر ۱۰۰۰۰۰ نفر، هفت نفر در سال به این بیماری مبتلا میشوند، اگرچه احتمالاً این تعداد از زمان شروع همهگیری کرونا بیشتر است.
سندرم زجر تنفسی حاد ARDS چگونه تأثیر میگذارد؟
تبادل گاز در ریههای سالم، به طور دقیق، در آلوئولها انجام میشود. این بدان معناست که دیاکسیدکربن خون وارد کیسههای گاز شده و از آنجا بازدم میشود، در حالی که خونی که از قلب راست میآید از طریق آلوئولها با اکسیژن غنی شده و ماده ضروری بدن را تأمین میکند. گازها از طریق سطوح آلوئولها به خون پخش میشوند و بالعکس.
هنگامی که ریهها ملتهب میشوند، دیوارههای کیسههای هوایی و رگهای خونی که آنها را احاطه کردهاند، نفوذپذیرتر از حد معمول میشوند. مایع از خون به داخل آلوئولها و به فضاهای بین بافت ریه حرکت میکند. اِدم ریوی ایجاد میشود .
سلولهای التهابی و ایمنی نیز به ریهها مهاجرت میکنند. بافت ریه آسیبدیده است. در نتیجه، بافت همبند ایجاد میشود که میتواند منجر به فیبروز ریوی شود. ریهها دیگر آنقدر انعطافپذیر نیستند، سفت میشوند. این کار تنفس را سختتر میکند. سورفکتانت، یکلایه محافظ روی سطح آلوئولها، عقب مینشیند و آلوئولها در نهایت میتوانند به طور کامل فرو بریزند.
در این حالت، تبادل گاز در آلوئولهای ریوی مشکل است یا دیگر امکانپذیر نیست. خون دیگر نمیتواند بهاندازه کافی با اکسیژن غنی شود و بدن دیگر نمیتواند با آن تأمین شود. در عوض، دیاکسیدکربن در خون تجمع مییابد. بیمار تهدید به خفگی میکند و باید به طور مصنوعی تهویه شود، در غیر این صورت میمیرند.
طبق تعریف، ویژگیهای زیر برای ARDS معمول است:
- شروع حاد در عرض یک هفته پس از شروع رویداد (برای مثال، ذاتالریه).
- بدتر شدن علائم تنفسی مانند تنگی نفس و سرفه.
- سلولهای التهابی به داخل ریهها مهاجرت کردهاند.
- در ریهها مایع وجود دارد (اِدم ریوی)، اما این نتیجه مشکلات قلبی نیست.
- بین دورههای خفیف، متوسط و شدید ARDS تمایز قائل میشود. طبقهبندی بستگی به درجه کمبود اکسیژن دارد.
علائم و علل سندرم زجر تنفسی حاد ARDS
سندرم ARDS از نظر علائم به دو بخش تقسیم میشود و علل ایجاد آن نیز میتواند بهصورت مستقیم یا غیرمستقیم باشد.
علائم سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS):
- تنگی نفس و تنفس دشوار
- تنفس تسریع شده
- تغییر رنگ آبی لبها، غشاهای مخاطی یا پوست
- احتمالاً بیقرار و گیج
در دوره بعدی، علائم زیر ممکن است ظاهر شود:
- افزایش خستگی
- تنگی نفس
- هنگام نفسکشیدن خس خس میکند.
- تنگی نفس و تغییر رنگ آبی لبها و انگشتان زنگ خطر هستند! هرکسی که متوجه این علائم میشود باید فوراً به دنبال کمک پزشکی باشد.
علل سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS)
شایعترین علت نارسایی حاد تنفسی پنومونی است . با این حال، بسیاری از دلایل احتمالی دیگر وجود دارد، برای مثال:
- آمبولی ریه
- کووید ۱۹
- استفراغ استنشاق
- استنشاق گازهای سمی
- نزدیک به غرقشدن
- صدمات شدید به ریهها، مثلاً در اثر تصادف
علل غیرمستقیم نیز ممکن است:
- مسمومیت خون (سپسیس)
- میسوزد
- پلی تروما
- شوک (اختلال خطرناک گردش خون)
- SIRS (سندرم پاسخ التهابی سیستماتیک، واکنش التهابی بدن)،
- داروهای خاص
- سموم
تشخیص، درمان و پیشآگهی سندرم زجر تنفسی حاد ARDS
پزشک ابتدا میخواهد بفهمد تنگی نفس چه مدت وجود داشته است و دلیل آن چیست. معاینه فیزیکی سرنخهایی از علائم معمول ARDS مانند تنگی نفس و تسریع تنفس را ارائه میدهد. آزمایشهای زیر میتواند به تشخیص کمک کند:
- با تجزیهوتحلیل گازهای خون، میتوان محتوای اکسیژن خون را تعیین کرد.
- اسکن اولتراسوند قلب (اکوکاردیوگرافی) میتواند به ردکردن علت قلب کمک کند.
- گوشدادن به ریهها
- اشعه ایکس قفسه سینه یا سی تی میتواند نشان دهد که آیا مایع در ریهها جمع شده است یا خیر.
- معیارهای خروج نیز باید در نظر گرفته شود. آیا قلب علت تنگی نفس است یا نارسایی قلبی دلیل اِدم ریوی است؟ آیا از آسم یا COPD آگاه هستید؟
- اگر ذاتالریه باشد، پزشک باید بفهمد که آیا سندرم دیسترس تنفسی حاد در حال حاضر وجود دارد یا خیر. فقط حدود ۶۰ درصد موارد ARDS بهدرستی تشخیص داده میشوند.
درمان ARDS
برای بقای افراد آسیبدیده بسیار مهم است که دراسرعوقت بهدرستی تهویه شوند. تهویه تهاجمی معمولاً در بخش مراقبتهای ویژه بیمارستان موردنیاز است. تنفس از طریق دهان، بینی یا سوراخ ایجاد شده در نای با کمک یک دستگاه انجام میشود. تهویه غیرتهاجمی با استفاده از ماسک اکسیژن تنها در موارد بسیار خفیف کافی است.
بیماران باید حداقل ۱۶ ساعت در روز در حالت مستعد قرار گیرند. این امر باعث میشود تا اکسیژن بهتری در حین تهویه هوا تأمین شود و بر اساس مطالعات انجام شده، شانس زنده ماندن را بهبود میبخشد.
برای موارد شدید ARDS، ECMO (اکسیژناسیون غشایی خارج از بدن) نیز ممکن است یک گزینه باشد. این کار عملکرد ریهها را بهآرامی تا زمانی که بازسازی شوند به عهده میگیرد.
گاهی اوقات بیماران تهویه شده نیز نیاز به آرامبخشی دارند. بهخصوص زمانی که ریهها سفت هستند، حجم جزرومد در طول تهویه نباید خیلی زیاد باشد، زیرا ریهها دیگر انعطافپذیر نیستند. این بدان معنی است که CO2 کمتری منتشر میشود. بیمار دچار تنگی نفس میشود. اگر او متعاقباً برای هوا تلاش کند، این میتواند فشار بیشتری را بر ریهها وارد کند.
درمان پزشکی
همچنین مهم است که علت نارسایی ریه را نیز درمان کنید. بهعنوانمثال، اگر ناشی از عفونت باشد، باید درمان شود، مثلاً با تجویز آنتیبیوتیک.
هیچ دارویی وجود ندارد که به طور علّی ARDS را درمان کند. هنوز مشخص نیست که آیا تجویز کورتیزون در برابر واکنشهای التهابی و در نتیجه فیبروز ریوی میتواند مفید باشد یا خیر. با این حال، استفاده از پروفیلاکسی ترومبوز برای جلوگیری از لختهشدن خون منطقی است. تجویز سورفکتانت که به عنوان یکلایه محافظ بر روی سطح کیسههای هوایی ریهها یافت میشود، در بزرگسالان اثر قابل اعتمادی از خود نشان نداده است، اما در کودکان این کار را انجام میدهد.
پیشآگهی و عوارض
بیماران مبتلا به ARDS به طور متوسط ۲۶ روز را در بیمارستان سپری میکنند که ۱۶ روز آن در بخش مراقبتهای ویژه است. ۲۷ تا ۴۵ درصد از مبتلایان از نارسایی ریه جان سالم به در نمی برند. شانس زنده ماندن تا حد زیادی به شدت ARDS بستگی دارد. بیماران جوانتر شانس بیشتری برای زنده ماندن دارند. با این حال، تشخیص زودهنگام برای سیر سندرم دیسترس تنفسی حاد نیز بسیار مهم است. عوارضی که رخ میدهد ، مانند مسمومیت خون (سپسیس) یا نارسایی اندام های متعدد، میتواند پیشآگهی را بدتر کند.
زندگی پس از ARDS
به طور متوسط، نیمی از بیماران پس از زنده ماندن از ARDS مشکلات طولانیمدت با راههای هوایی دارند.۲۵ تا ۵۰ درصد نیز از اختلال استرس پس از سانحه و/یا افسردگی رنج میبرند، زیرا سندرم دیسترس تنفسی حاد معمولاً مبارزهای با مرگ است و بنابراین میتواند ردپای روانی نیز از خود بهجای بگذارد.
حدود ۴۶ درصد از بیماران هنوز دو سال پس از تشخیص ARDS دارای اختلالات عصبی شناختی، یعنی مشکلات تمرکز و یا حافظه هستند. برای بسیاری از مبتلایان، توانایی انجام حتی پس از سه سال بهدرستی بازیابی نمیشود. با این وجود، نیمی از بیمارانی که قبلاً شاغل بودند، پس از یک سال دوبارهکار میکنند. بعد از پنج سال ۷۷ درصد است.
ارتباط سندرم زجر تنفسی حاد ARDS با بیماری کرونا
ARDS اغلب در دورههای شدید کووید -۱۹ رخ میدهد. حدود هفت تا ده روز پس از شروع عفونت شدید کووید ۱۹، ذاتالریه و در نهایت کمبود اکسیژن در خون (هیپوکسمی) ایجاد میشود.
با این حال، به نظر میرسد علائم و دوره اغلب با دوره کلاسیک سندرم زجر تنفسی حاد، بهویژه در مراحل اولیه، متفاوت است، بهطوریکه پزشکان از «CARDS» در ارتباط با ARDS در ارتباط با کووید-۱۹ صحبت میکنند. متخصصان ریه فرض میکنند که دو نوع ARDS در کووید-۱۹ وجود دارد که باید به روشهای مختلف درمان شوند. آنها بین نوع L و نوع H ARDS تفاوت قائل میشوند. نوع H مربوط به سندرم دیسترس تنفسی کلاسیک است. با این حال، در بیماران کووید -۱۹، نوع L حداقل در ابتدا بیشتر رخ میدهد.
هیپوکسی خاموش
در حالی که علائم تنفسی بهسرعت بدتر میشود، افراد مبتلا به نوع L اغلب از تنگی نفس شکایت نمیکنند، برخلاف ARDS کلاسیک. این پدیده «هیپوکسی خاموش» یا «هیپوکسی شاد» نامیده میشود.
این احتمالاً به این دلیل است که در مرحله اولیه ARDS در بیماران کووید-۱۹، مایع زیادی در آلوئولها جمع نمیشود. بلکه به نظر میرسد لختههای خون کوچک عروق کوچک را به هم میچسبانند؛ بنابراین ریههای بسیاری از بیماران کووید ۱۹ در ابتدا سفت نیستند، اما خاصیت ارتجاعی دارند و تهویه بهتری دارند؛ بنابراین آنها هنوز هم میتوانند دیاکسیدکربن را بهراحتی بازدم کنند. این واقعیت که محتوای اکسیژن در خون دیگر بهاندازه کافی بالا نیست، با سرعت تنفس سریعتر جبران میشود. علاوه بر این، کمبود اکسیژن بهمحض افزایش دیاکسیدکربن قابلتوجه نیست؛ بنابراین بیماران کووید -۱۹ بیشتر احتمال دارد که خیلی دیر به دنبال کمک پزشکی باشند.
با این حال، اگر بهاندازه کافی درمان نشود، نوع L در نهایت به نوع H تبدیل میشود. با این وجود، متخصصان ریه توصیه میکنند که درمان استاندارد با تهویه تهاجمی که در غیر این صورت با ARDS معمول است، در ابتدا باید در نوع L حذف شود. در عوض، تهویه غیرتهاجمی، بهعنوانمثال از طریق ماسک اکسیژن، در ابتدا باید ترجیح داده شود. زیرا تهویه تهاجمی خیلی زود میتواند انتقال از نوع L به H را افزایش دهد. از سوی دیگر، اگر بیماران ARDS نوع H را نشان دهند، تهویه تهاجمی و احتمالاً ECMO ضروری است.
چه زمانی شرایط اورژانسی است و چه اقداماتی باید انجام داد؟
در صورتی که فردی دچار علائم زیر شود باید سریعاً با اورژانس تماس بگیرید:
- تنفس تسریع شده
- افزایش سریع تنگی نفس
- تغییر رنگ آبی لب و انگشتان
- بیقراری و سردرگمی
اقدامات کمکهای اولیه تا رسیدن پزشک اورژانس:
فرد مبتلا باید بنشیند یا در وضعیتی قرار گیرد که بالاتنه او بالا باشد. اگر این موفقیتآمیز نباشد، او باید در موقعیت کناری ثابت قرار گیرد. تحت هیچ شرایطی نباید خودش حرکت کند. هر دستورالعملی که اورژانس به شما میگوید را دقیقاً انجام دهید و تمامی وضعیت بیمار را بهدرستی و با دقت برای اورژانس شرح دهید. اقدامات زیر در چنین مواردی از طرف اورژانس توصیه میشود:
- بیمار را آرام کنید.
- لباسهای تنگ را باز کنید یا بردارید.
- تأمین هوای تازه بهعنوانمثال درو پنجره را باز کنید.
- داروهای اورژانسی را برای مبتلایان به آلرژی بیابید و تجویز کنید.
- تنفس را کنترل کنید: حداکثر ده ثانیه گوش دهید، ببینید، احساس کنید.
- اگر نفس نمیکشد با تنفس مصنوعی به بیمار کمک کنید.
